Nom
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Nom et prénom de l'enfant :
Age :
Sexe :
M
F
Nom et prénom de l'enfant :
Age :
Sexe :
M
F
Nom et prénom de l'enfant :
Age :
Sexe :
M
F
Motif(s) de la cure :
Nom du médecin qui vous a proposé ou prescrit une cure thermale :
Vous êtes les parents :
Oui
.................
Non
Vous êtes médecin
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:
Allergologue
Dermatologue
Généraliste
ORL
Pédiatre
Pneumologue
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